سونوگرافی داپلر و تنگی شریان کلیوی: یک مرور کلی

بیماری نوروا عروقی یک اختلال پیچیده است ، که بیشتر در اثر دیسپلازی فیبروم عضلانی و بیماریهای آترواسکلروتیک ایجاد می شود. این می توان در یکی از سه شکل یافت: تنگی بدون علامت شریان کلیوی (RAS) ، فشار خون بالا عروقی و نفروپاتی ایسکمیک. به ویژه ، شکل آترواسکلروتیک یک بیماری پیشرونده است که ممکن است منجر به از بین رفتن تدریجی و خاموش عملکرد کلیه شود. بنابراین ، تشخیص زودرس RAS یک هدف بالینی مهم است زیرا درمان مداخله ممکن است فشار خون بالا را بهبود بخشد و عملکرد کلیه را حفظ کند. غربالگری برای RAS در فشار خون بالا و یا نفروپاتی ایسکمیک مشکوک نشان داده شده است ، به منظور شناسایی بیمارانی که در آنها یک عروق اندولومینال یا جراحی انجام می شود. تست های غربالگری برای RA ها طی یک دهه گذشته به میزان قابل توجهی بهبود یافته است. در حالی که رنوگرافی کاپتوپریل در گذشته به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گرفت ، سونوگرافی داپلر (ایالات متحده) از شریان های کلیوی (RAS) ، آنژیو-CT یا آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRA) جایگزین های دیگر را جایگزین کرده اند و اکنون آنها آزمایش غربالگری مورد نظر در نظر گرفته شده اند. فقط برای اهداف تشخیصی به ندرت مورد نیاز است. Color-Doppler US (CDUS) یک روش تشخیصی غیر تهاجمی ، قابل تکرار ، نسبتاً ارزان است که می تواند در صورت انجام توسط یک متخصص ، به طور دقیق برای بیماریهای عروقی نمایش داده شود. علاوه بر این ، ارزیابی شاخص مقاومت (RI) در داپلر ایالات متحده ممکن است در بیماران مبتلا به RAS برای پیش بینی پاسخ به تجدید عروق بسیار مفید باشد. با این حال ، هنگامی که اختلاف بین داده های بالینی و نتایج داپلر ایالات متحده وجود دارد ، آزمایش های اضافی الزامی است.

سوپرایزم

بیماری نفروواسکولار یک اختلال پیچیده است و شایع ترین دلایل بیماری آترواسکلروتیک و دیسپلازی فیبروم عضلانی است. از نظر کلاسیک خود را در یکی از سه شکل زیر ارائه می دهد: تنگی شریان کلیوی بدون علامت ، همراه با فشار خون بالا عروقی و/یا با نفروپاتی ایسکمیک. SAR بر اساس آترواسکلروتیک یک بیماری پیشرونده است که می تواند روش بدون علامت یا پاسیسینوتوماتیک از دست دادن تدریجی عملکرد کلیه را تعیین کند. به همین دلیل ، تشخیص زودرس SAR یک هدف بالینی مهم است زیرا مداخله درمانی می تواند فشار خون بالا را بهبود بخشد و عملکرد کلیه را حفظ کند. غربالگری برای SAR به ظن فشار خون بالا نفهمان یا نفروپاتی ایسکمیک به منظور شناسایی بیمارانی که در آن یک مداخله مجدد عروق مجدد نشان داده شده است ، نشان داده شده است. تست های غربالگری برای SAR طی یک دهه گذشته به میزان قابل توجهی بهبود یافته است. در حالی که در گذشته تقریباً به طور انحصاری مورد استفاده قرار گرفته است ، اکولوردوپلر شریان های کلیه تقریباً منحصراً مورد استفاده قرار گرفته است ، آنژیوت و/یا آنژیورم جایگزین سایر حالت های غربالگری در بسیاری از مراکز شده است. به همین دلیل ، شریانی به طور فزاینده ای نقش مداخله ای و به ندرت تشخیصی را ایفا می کند. اکوکولوردوپلر یک روش تشخیصی غیر تهاجمی ، قابل تکرار و نسبتاً اقتصادی است که در سالهای اخیر ، در دستان متخصص ، خود را به طور فزاینده ای به عنوان ابزاری عالی برای غربالگری بیماری نفوواسکولار معتبر کرده است. علاوه بر این ، به نظر می رسد تعیین شاخص مقاومت در بیماران مبتلا به SAR برای توانایی پیش بینی پاسخ به عروق سازی مفید است. با این حال ، هنگامی که اختلاف بین داده های بالینی و نتایج حاصل از اکوولوردوپلر وجود دارد ، استفاده از سایر روشهای تشخیصی نشان داده می شود.

مقدمه

تنگی شریان کلیوی (RAS) مونس ها معمولاً در اثر دیسپلازی فیبروم عضلانی یا آترواسکلروز ایجاد می شوند ، و ممکن است به تنهایی اوکچور (RAS آناتومیکی جدا شده) یا همراه با HIPENSION ، نارسایی کلیوی (نفروپاتی ایسکمیک) یا هر دو باشد.

RAS به دلیل تغییرات آترواسکلروتیک RAها به عنوان یک علت فشار خون بالا و ایسکمی کلیوی به یک نگرانی جدی تبدیل شده است که اغلب منجر به نارسایی کلیه در مرحله نهایی می شود [1]. چندین مطالعه اپیدمیولوژیک [1،2] شیوع بالایی نفروپاتی ایسکمیک را در بیماران مسن نشان داده است که عمدتاً ناشی از RAS آترواسکلروتیک است. در طول دهه گذشته، داده ها انباشته شده اند که RAS آترواسکلروتیک را به عنوان یک علت مهم فزاینده بیماری مرحله نهایی کلیوی (ESRD) از 5٪ تا 22٪ از بیماران مبتلا به ESRD نشان می دهد [3،4]. RAS شایع ترین علت بالقوه برگشت پذیر و قابل درمان فشار خون ثانویه و نارسایی کلیه است. بنابراین، تشخیص زودهنگام RAS یک هدف بالینی مهم است زیرا درمان مداخله ای ممکن است فشار خون را بهبود یا درمان کند و عملکرد کلیه را حفظ کند [5]. تخمین زده می شود که شیوع RAS از 1٪ تا 5٪ از کل فشار خون بالا در جمعیت عمومی تا 30٪ از یک جمعیت بسیار انتخاب شده (مانند فشار خون بدخیم، بیماران جوان مبتلا به فشار خون بالا، وجود زخم شکمی، کاهش پتاسیم سرم) باشد.، آزوتمی غیر قابل توضیح، نارسایی احتقانی قلب مکرر یا ادم ریوی "فلش") [6،7]. بنابراین غربالگری بالینی بیماران مبتلا به فشار خون بالا قبل از شروع تحقیقات گسترده برای بیماری های عروقی توصیه می شود. علل پاتولوژیک RAS شامل آترواسکلروز، دیسپلازی فیبروماسکولار (FMD)، آرتریت، دیسکسیون و نوروفیبروماتوز است. از نقطه نظر عملی، تنها دو بیماری عمده وجود دارد که RA ها را تحت تأثیر قرار می دهند: (الف) بیماری آترواسکلروتیک، شایع ترین وضعیت پاتولوژیک، که عمدتاً منافذ و قسمت پروگزیمال RA را تحت تأثیر قرار می دهد.(ب) FMD، بسیار کمتر شایع است، که شامل بخش میانی تا انتهایی RA است. FMD انتیما و اطراف شریانی معمولاً با تشریح و ترومبوز پیشرونده همراه است، در حالی که FMD داخلی فقط در 30٪ بیماران پیشرفت می کند و به ندرت با تشریح و ترومبوز همراه است. RAS آترواسکلروتیک یک بیماری پیشرونده است، به ویژه در بیماران مبتلا به دیابت یا سایر تظاهرات آترواسکلروز [5]. روش تصویربرداری ایده آل برای RAS باید RA های اصلی و همچنین عروق جانبی را شناسایی کند، محل تنگی یا بیماری را محلی کند، شواهدی برای اهمیت همودینامیک ضایعه ارائه دهد و آسیب شناسی های مرتبط (مانند آنوریسم آئورت شکمی، توده کلیوی و غیره را شناسایی کند..) که ممکن است بر درمان RAS تأثیر بگذارد. آنژیوگرافی که زمانی به عنوان "استاندارد طلایی" برای تصویربرداری شریانی در نظر گرفته می شد،

تهاجمی، گران است و خطر کوچک اما نه ناچیز از عوارض شدید مانند واکنش های مواد حاجب نامطلوب، آمبولیزاسیون کلسترول یا تشریح شریانی را به همراه دارد. با توجه به ویژگی تهاجمی آن و هزینه های قابل توجه، آنژیوگرافی به عنوان یک روش غربالگری استفاده نمی شود، بلکه به عنوان راهنمای آنژیوپلاستی ترانس لومینال درمانی استفاده می شود. علاوه بر این، آنژیوگرافی هیچ اطلاعاتی در مورد اهمیت عملکردی تنگی ارائه نمی دهد. بنابراین، در سال‌های اخیر بسیاری از روش‌های تشخیصی کمتر تهاجمی یا غیرتهاجمی مانند سینتی‌گرافی کلیه کاپتوپریل، سونوگرافی رنگی داپلر (CDUS)، آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (CTA) و آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRA) آزمایش شده و با آرتریوگرافی مقایسه شده‌اند. در میان این روش‌های مختلف، CDUS توسط بسیاری از موسسات به عنوان ابزار غربالگری اصلی مورد استفاده برای تشخیص RAS انتخاب شده است.

تکنیک معاینه و یافته های طبیعی

اسکن RAS بسیار دشوار است و به دلیل عمق عروق، حرکت تحمیل شده توسط تنفس و گاز داخل شکمی به مهارت زیادی نیاز دارد. بنابراین، در صورت امکان، پس از 12 ساعت ناشتایی شبانه، بیماران باید صبح زود معاینه شوند. این مقدار گاز روده را کاهش می دهد و همچنین از خالی بودن معده اطمینان حاصل می کند.

تکنیک معاینه و آناتومی طبیعی

این روش با وضعیت خوابیده به پشت و بالا رفتن سر تخت حدود 30 درجه شروع می شود. یک اسکنر با فرکانس پایین (2. 5-5. 0 مگاهرتز) برای به تصویر کشیدن آئورت شکمی و شریان های کلیوی (RAs) استفاده می شود. دو روش اصلی برای تصویربرداری از RA ها از طریق دیواره قدامی شکم و پهلو هستند. اینکه کدام روش استفاده می شود بستگی به بخش خاصی از عروق کلیوی دارد که مورد بررسی قرار می گیرد. در بیشتر موارد از روش قدامی برای ارزیابی RAهای اصلی استفاده می شود. روش کناری (شکل 1) ممکن است برای تصویربرداری از عروق داخل کلیوی و RAهای اصلی استفاده شود. هر یک از این پنجره‌ها دارای محدودیت‌هایی هستند که به عادت‌های بدن فردی و چندین متغیر دیگر مانند توانایی بیمار در حبس نفس بستگی دارد. در موارد منتخب می توان از رویکرد خلفی استفاده کرد [8،9].

تصویر رنگی داپلر آمریکا از کلیه راست با عروق کلیوی. تجسم خوب کل درخت عروق کلیوی.

RA از طرف های جانبی آئورت (شکل 2) ، به طور معمول در سطح مرز برتر مهره کمر دوم ، که کمی قدامی ، معمولاً 1-2 سانتی متر زیر منشأ شریان مزانتر برتر است ، سرچشمه می گیرد. RA راست از جنبه غیرقانونی آئورت سرچشمه می گیرد و بلافاصله به صورت خلفی به مسیر زیر کاوا ونا تحتانی (IVC) می چرخد. RA راست پروگزیمال نه تنها در اعماق شکم است بلکه عمود بر پرتوی داپلر در هواپیمای اسکن عرضی معمول نیز قرار دارد [8،9،10]. جدا شدن از IVC پوشاننده در این هواپیما نیز ممکن است RA مناسب نیز دشوار باشد و در این حالت رویکرد پهلو بهتر است. از این نظر ، جریان RA در جهتی است که به موازات پرتو داپلر است و پذیرش سیگنال را بهینه می کند. بیمار معمولاً باید در موقعیت decubitus جانبی مخالف قرار گیرد [8،10].

بخش محوری منطقه Midepigastric منشأ هر دو RA را نشان می دهد.

RA چپ تمایل به سرچشمه از سطح خلفی آئورت و دوره های خلفی سطح آئورت و بیش از عضله PSOAS دارد. کمک به یافتن RA چپ ، ابتدا شناسایی ورید کلیوی سمت چپ است که معمولاً بزرگ و آسان است [9،10]. پس از شناسایی ورید ، شریان اغلب به عنوان یک کشتی کوچکتر به طور مستقیم در پشت آن آشکار می شود و در جهت مخالف حرکت می کند. خطایی که باید از آن اجتناب کرد ، اشتباه در منشأ شریان مزانتر تحتانی (IMA) برای سمت چپ RA است. با این حال ، IMA تمایل به یک شکل موج طیفی مقاومت بالا دارد ، که کاملاً متفاوت از الگوی مقاومت کم طبیعی RA است [8،10]. IMA همچنین در امتداد آئورت نسبت به RA سمت چپ بسیار پایین تر است ، مگر اینکه دومی از یک مکان غیرعادی ناشی شود. رویکرد دوم برای تصویربرداری از RA چپ ، تغییر رویکرد پهلو است که برای RA راست در بالا شرح داده شده است. در این حالت ، بیمار در موقعیت دکوراسیون جانبی سمت راست قرار می گیرد و با اسکن از طریق کلیه ، RA اصلی به سمت آئورت دنبال می شود. موقعیت decubitus ضروری است ، زیرا کلیه اغلب به سمت خط میانی می افتد و به عنوان پنجره خاص خود عمل می کند [8،9]. روش دیگر برای شناسایی RAS اصلی ، به ویژه مناطق OSTIA (که در آن بیشتر تنگی ها در بیماران مسن رخ می دهد) ، نمای "پوست موز" نامیده شده است (شکل 3).

تصویر رنگی از استیوم (فلش) در هر دو RA که از آئورت با استفاده از تکنیک "پوست موز" ناشی می شود. زاویه پرتو داپلر بهینه شده و نزدیک به صفر است. RA سمت راست با رنگ قرمز، RA سمت چپ با آبی نشان داده شده است. آئورت شکمی (AA)، RA چپ (LRA)، RA راست (RRA)، ورید اجوف تحتانی (IVC).

همچنین در این شرایط، بیمار از رگ مورد معاینه به موقعیت دکوبیتوس مخالف می‌چرخد. برای نمای "پوست موز"، مبدل به صورت طولی جهت گیری می کند [8]. آئورت قرار دارد و مبدل در جهت قدامی به خلفی حرکت می‌کند تا زمانی که RA ناشی از آن شناسایی شود و به سمت مبدل حرکت کند. با نگاهی به RA و آئورت به طور کلی، برخی این ظاهر را به یک موز نیمه پوست تشبیه کرده اند که پوست آن در کنار هم خمیده است. در سمت راست، یک کمک اضافی در مکان یابی RA، تصویربرداری از IVC و نگاه کردن به عقب آن است تا زمانی که یک رگ به صورت عمودی و با رنگ مخالف پیدا شود [9]. این باید RA مناسب باشد، زیرا هیچ رگ بزرگ دیگری در خلف IVC قرار ندارد. تقریباً 30-20 درصد بیماران یک یا چند شریان کلیوی جانبی دارند (شکل 4) [8-10]. RA اصلی در ناف، چه در داخل یا خارج کلیه، به شاخه های قدامی و خلفی تقسیم می شود که بیشتر به شریان های سگمنتال و سپس بین لوبار تقسیم می شود. شریان های بین لوبار بیشتر به شبکه ای از شریان های قوسی تقسیم می شوند که در محل اتصال کورتیکومدولاری قرار دارند و شاخه های کورتیکال (بین لوبولی) را که به صورت شعاعی به سمت محیط کشیده می شوند و شاخه های مدولاری که اهرام کلیوی را تامین می کنند، منتشر می کنند. وریدهای کلیوی معمولاً مسیر شریان هایی را دنبال می کنند که در موقعیت شکمی تر حرکت می کنند. ورید کلیه سمت راست در جهت خلفی قدامی حرکت می کند و مسیر کوتاهی برای رسیدن به IVC دارد. سیاهرگ چپ افقی تر است و قبل از ورود به IVC از بین آئورت شکمی و شریان مزانتریک فوقانی عبور می کند [8،9].

تصویر رنگی از استیوم (فلش) در هر دو RA که از آئورت با استفاده از تکنیک "پوست موز" ناشی می شود. زاویه پرتو داپلر بهینه شده و نزدیک به صفر است. RA سمت راست با رنگ قرمز، RA سمت چپ با آبی نشان داده شده است. آئورت شکمی (AA)، RA چپ (LRA)، RA راست (RRA)، ورید اجوف تحتانی (IVC)، RA جانبی راست (aRRA).

یافته های عادی

هنگامی که منشأ RAS با رنگ داپلر در موقعیت عرضی به تصویر کشیده می شود ، جریان بخش اول RA راست به سمت مبدل به تصویر کشیده شده در رنگ قرمز هدایت می شود. تغییر رنگ اندکی پس از مبدا مشاهده می شود ، جایی که جهت جریان به صورت خلفی هدایت می شود. بیشتر دوره کشتی ها به رنگ آبی نمایش داده می شوند. اگر منشأ RAS در بخش طولی مورب تصویر شود ، RA راست مستقیماً به سمت مبدل از آئورت عبور می کند و قرمز است ، در حالی که RA چپ به دور از مبدل هدایت می شود و آبی است. شکل موج طبیعی شریان کلیوی اصلی یک الگوی مقاومت کم شبیه به آنچه در تمام اندامهای پارانشیمی بدن یافت می شود ، نشان می دهد (شکل 5). اگرچه RAS اصلی ممکن است از یک روش قدامی تصویربرداری شود ، اما مکان عمیق در شکم اغلب وضوح مبدل را که ممکن است اعمال شود محدود می کند. مبدل های فرکانس پایین نفوذ سونوگرافی بهتری خواهند داشت ، اما معامله ای از وضوح مکانی کاهش می یابد. بالاترین مبدل فرکانس که امکان نمایش خوب شکل های موج شریانی را فراهم می کند ، ارجح است. افزایش داپلر باید برای تشخیص جریان با افزایش افزایش به یک سطح دقیقاً زیر تجسم مصنوع رنگ در ساختارهای مجاور بهینه شود. فرکانس تکرار پالس یا مقیاس سرعت فرکانس نمونه گیری است. نمونه برداری ممکن است سرعت اوج را دست کم بگیرد. برای داپلر طیفی ، دروازه داپلر باید تنظیم شود تا کل لومن شریان را شامل شود و با جهت جریان زاویه دار شود. زاویه انسداد باید در 60 درجه یا کمتر حفظ شود. اگرچه برای مطالعات پیگیری باید زاویه دقیق تولید شود ، اما این به طور گسترده ای انجام نمی شود [8،11]. تغییر فرکانس به زاویه بین رگ و پرتو سونوگرافی (ایالات متحده) و فرکانس مبدل مورد استفاده بستگی دارد. اگر دوره RAS اصلی به خوبی شناخته شود ، می توان تخمین سرعت اصلاح شده با زاویه را انجام داد. اوج سرعت سیستولیک (PSV) در RA اصلی و شاخه های آن باید کمتر از 120 سانتی متر در ثانیه باشد [11]. سرعت به آرامی در شریان های داخل رحمی کاهش می یابد زیرا آنها به کلیه شاخه می شوند. شاخص مقاومت (RI) میزان امپدانس شریانی داخل رحمی را اندازه گیری می کند و با استفاده از فرمول زیر محاسبه می شود: ([PSV-سرعت دیاستولیک]/PSV). مقادیر RI اندازه گیری شده در افراد سالم وابستگی قابل توجهی به سن و منطقه نمونه برداری نشان می دهد. مقادیر موجود در RA اصلی در منطقه هیلار (17/0 ± 65/0) نسبت به شریان های کوچک دیستال بیشتر است ،

و در شریان های بین لوبار کمترین میزان را دارند (0. 20 ± 0. 54) [8،10،11]. بیماری‌های کلیوی ذاتی (مانند نفروآنژیواسکلروز، فشار خون بالا، بیماری لوله‌های بینابینی، دیابت شیرین و برادی کاردی شدید) می‌توانند باعث افزایش RI، حتی در حضور سطح کراتینین سرم نرمال شوند [12]. در عمل بالینی مقدار RI 0. 7 برای تمایز بین مقاومت طبیعی و پاتولوژیک در برابر جریان استفاده می شود. نویسندگان مختلف [8،9،11] در حال حاضر فکر می‌کنند که بهترین سیگنال‌ها برای ارزیابی از شریان‌های سگمنتال یا بین لوبار بزرگ می‌آیند که مستقیماً به سمت مبدل حرکت می‌کنند. در این مکان، سیگنال ها قوی ترین و قابل تکرار هستند. از سیگنال‌های ضعیف از شریان‌های محیطی (شریان کمانی) باید اجتناب شود [12،13]. تجهیزات مدرن سونوگرافی عملاً بر مشکلات ناشی از چاقی و گاز روده غلبه کرده است، بنابراین می توان حدود 90 درصد از بیمارانی را که برای بررسی ارجاع می شوند مورد مطالعه قرار داد [14]. در یک مطالعه، مشاهده مستقیم هر دو RA اصلی در 84٪ بیماران، شریان کلیه راست در 91٪ و شریان کلیوی چپ در 85٪ امکان پذیر بود. در 5% عدم مشاهده به دلیل انسداد کامل شریان کلیوی بود که مشکوک به عدم وجود سیگنال های داپلر رنگی داخل کلیوی و آنژیوگرافی تایید شد [15].

تصویر داپلر طیفی ایالات متحده از RA سمت راست در یک سوژه معمولی. به سنبله کوچکی که در انتهای افزایش سیستولیک رخ می دهد توجه کنید. این ویژگی فقط در یک RA اصلی معمولی دیده می شود.

معیارهای داپلر برای تشخیص RAS

Proximal criteria are direct signs obtained at the site of the stenosis. Four criteria are used to diagnose significant proximal stenosis or occlusion of the RA. The first and most important sign is the increase in PSV. Velocities higher than 180 cm/s suggest the presence of a stenosis of more than 60% ( Fig. 6 ), while an end-diastolic velocity greater than 150 cm/s suggests a degree of stenosis greater than 80%. Using a cut-off value of 180 cm/s and RA diameter reduction of more than 50%, Radermacher et al. [15] evaluated 226 patients using CDUS and arteriography reaching a sensitivity of 96.7% and a specificity of 98%. In another study, Hua et al. [16] used a cut-off value of 200 cm/s and RA diameter reduction of more than 60% in a series of 107 patients reaching a sensitivity of 91% and a specificity of 75%. A PSV greater than 200 cm/s has been suggested as the threshold for Doppler diagnosis of 60% reduction of the RA diameter [17,18]. This criterion yielded a positive predictive value (PPV) of 60%, a negative predictive value (NPV) of 95%, and an overall accuracy of 79%. In a recent study [19], PSV >معیارهای داپلر US RAS را می توان بر اساس یافته های مستقیم به دست آمده در سطح تنگی (معیارهای پروگزیمال) یا بر اساس تغییرات جریان مشاهده شده در عروق کلیوی دیستال به محل تنگی (معیارهای دیستال) به دو گروه تقسیم کرد.

معیارهای پروگزیمال (ارزیابی مستقیم تنگی)

The second criterion is the comparison of PSV values obtained in the prerenal abdominal aorta with those measured in the RAs, the so-called renal/aortic ratio (RAR) [21]. The use of the RAR instead of the absolute PSV value is preferable since hypertension itself can cause increased PSV velocities in all the vessels in hypertensive patients [8]. In normal conditions, RAR is lower than 3.5. If PSV obtained in the prerenal abdominal aorta is abnormally low (less than 40 cm/s), RAR cannot be used. In one study, a RAR of 3.5 or greater identified hemodynamically significant lesions with a sensitivity and specificity of 91–92% and 75–95%, respectively [21,22]. In another study by Chain et al. [23], a diagnosis of severe RAS based on RAR >3 yielded a sensitivity of 77%, specificity of 90%, PPV of 90% and NPV of 76%. In a recent study, RAR > 3.5 yielded a sensitivity and specificity of 91% and 91%, respectively [24]. Technical failure is reported to be due to severe obesity, the use of older US devices, excessive bowel gas or poor flow in the main RA due to severe renal impairment. For the identification of RAS ≥ 50%, Soares et al. [25] reported that renal-segmental ratio (RSR), i.e. a ratio of PSV measured in the renal artery to that obtained in the segmental artery, was the best parameter (sensitivity 93.33%; specificity 89.47%). Other authors [26] found that renal-interlobar ratio (RIR), i.e. a ratio of PSV measured in the renal artery to that obtained in the interlobar artery, was more accurate (sensitivity 88%; specificity 88%). Chain et al. [23] proposed a new direct-method Doppler parameter, the renal renal ratio (RRR), which was defined as the rate between renal artery peak systolic velocity (RPSV) at the proximal or mid segment of the RA and RPSV measured at the distal segment of the renal artery (RRR = RPSV (proximal or mid RA)/RPSV (distal RA). It is based on the fact that increased blood flow velocity through the stenosis and the immediate post-stenotic segments and the observed decrease in blood flow velocity distal to the stenosis is proportional to the degree of stenosis. The intra-examiner variability was good (correlation 0.86, coefficient of variation 8.9%). The best estimated cut-off value for the new RRR was 2.7. The RRR values, when compared to the other direct-method parameters (PSV > 200 cm/s and RAR >200 سانتی‌متر بر ثانیه حساسیت 97 درصد، ویژگی 72 درصد، PPV 81 درصد و NPV 95 درصد را از نظر دقت تشخیصی برای RAS نشان داد. در یک متاآنالیز، PSV با حساسیت و ویژگی به ترتیب 85% و 92% بهترین پیش بینی کننده RAS بود [20].

شکل موج داپلر طیفی ناحیه تنگی در سمت راست RA. اوج سرعت سیستولیک افزایش یافته است (PSV 286 سانتی متر بر ثانیه). جریان موزاییک در ناحیه تنگی دیده می شود.

3) حساسیت و ویژگی به ترتیب 97% و 96% را نشان داد. محدودیت اصلی این مطالعه این بود که Chain و همکاران.[23] تنها RAهای اصلی را ارزیابی کردند زیرا این عروق نقش مهم تری در بیماری های رنواسکولار دارند و می توانند تحت درمان اندوواسکولار قرار گیرند، در حالی که نتایج به دست آمده توسط سایر نویسندگان [10] با استفاده از پارامترهای PSV و RAR شامل RA های جانبی شناسایی شده در آرتریوگرافی بود. اخیراً لی و همکاران[27] دریافتند که تجزیه و تحلیل منحنی مشخصه عملکرد گیرنده (ROC) برای RAS ≥ 50٪ نشان داد که مناطق زیر منحنی (AUCs) برای RPSV، RAR، RRR، RSR، و RIR 0. 92، 0. 87، 0. 90، 0. 93، و 0. 94 است. به ترتیب، و مقادیر آستانه بهینه پنج پارامتر به ترتیب 170 سانتی متر بر ثانیه، 2. 3، 2. 0، 4. 0 و 5. 5 بود. نویسندگان [27] بیان می‌کنند که در تشخیص RAS، اندازه‌گیری 3 پارامتر همودینامیک نماینده (RAR، RPSV و RIR یا RSR) در تشخیص 50% RAS ممکن و ضروری بود. PSV ها در آئورت شکمی و RA می توانند تحت تأثیر عواملی غیر از RAS قرار گیرند که ممکن است دقت RAR را کاهش دهد. با این حال، نسبت های پس از PSV اندکی تحت تاثیر PSV در آئورت شکمی یا با تغییر متناسب برابر در PSV ها در تنه RA و RAهای داخل کلیوی آن قرار می گیرند. بنابراین، استفاده از نسبت‌های post-PSV بر برخی محدودیت‌های RAR غلبه می‌کند. در تشخیص RAS، توجه به درجه و محل تنگی، پیچ خوردگی شریانی و عوامل موثر بر PSV در آئورت شکمی و RA مفید است. آرتریت روماتوئید جانبی کاملاً رایج است و تقریباً در 25 تا 30 درصد موارد دیده می شود [23]. دو یا چند RA شایع هستند، اگرچه به طور معمول یکی غالب است. مشاهده RAهای جانبی ممکن است دشوار یا غیرممکن باشد، که باعث می شود برخی به این نتیجه برسند که ارزیابی ایالات متحده برای RAS به اندازه کافی حساس نیست. با این حال، وقوع تنگی قابل توجه همودینامیکی جدا شده از یک RA جانبی 1-1. 5٪ در یک بررسی گذشته نگر از آنژیوگرافی های کلیوی به دست آمده در بیمارانی بود که تحت کار برای فشار خون رینوواسکولار [21] قرار گرفتند، بنابراین اهمیت RA های جانبی غیر قابل مشاهده کاهش یافت [22]].

با این حال ، چه زمانی بررسی RAS لوازم جانبی مورد نیاز است؟در تحقیقات آنژیوگرافی ، کالیبر شریان کلیوی منفرد که از آئورت شکمی ناشی می شود ، در بزرگسالان بین 5 تا 10 میلی متر اندازه گیری شد ، با مقادیر زنان در قسمت پایین دامنه [23]. Aytac و همکاران.[24] نشان داد که اگر قطر RA اندازه گیری شده توسط ما 4. 65 میلی متر یا کمتر باشد ، وجود یک شریان کلیوی لوازم جانبی با حساسیت 80 ٪ و ویژگی 80. 5 ٪ ایجاد می شود. اگر قطر شریان کلیوی 4. 15 میلی متر یا کوچکتر باشد ، وجود یک شریان کلیوی لوازم جانبی بسیار محتمل است ، با ویژگی 98. 8 ٪. همچنین جالب بود که در کلیه ها با قطر اصلی RA 5. 5 میلی متر ، هیچ RA لوازم جانبی با آن روبرو نشد.

معیار سوم شناسایی RAS بدون سیگنال داپلر قابل تشخیص است ، یافته ای نسبت به انسداد نشان می دهد. معیار چهارم ، تجسم مصنوعات رنگی مانند آلیاژ در محل تنگی و وجود تلاطم در ارزیابی داپلر است که نشانگر وجود یک تنگی قابل توجه در بالادست است. معمولاً این دو الگوی اولین و فوری یک تنگی است [25]. این معیارها اجازه طبقه بندی RA را به چهار دسته ذکر شده در جدول 1 می دهد.