عدم وجود شواهد به عنوان شواهد عدم وجود: مورد کنجکاو عفونت نهفته باعث ایجاد سل چشمی

سل چشمی (TB) اغلب به عنوان التهاب داخل چشم در تنظیم سل نهفته در نظر گرفته می شود ، به دلیل عدم وجود شواهد میکروبیولوژیکی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در نمونه های مایع چشمی. حتی اگر چنین شواهد میکروبیولوژیکی ، و علائم سیستمیک بیماری سل فعال ، حاکی از عفونت سل پنهان ، شواهد هیستوپاتولوژیک مولکولی و نادر از مایکوباکتری ها در چشم و پاسخ مطلوب التهاب چشمی به نقطه درمانی ضد TB به حضور است. عفونت فعال در سل چشمی. در اینجا ، ما بحث می کنیم که چگونه التهاب داخل چشم در سل چشمی صرفاً یک پاسخ ایمونولوژیک به باسیل نیست ، بلکه یک عفونت سل فعال است. ما در مورد دلیل عدم وجود مکرر شواهد میکروبیولوژیکی سل در چشم در سل چشمی و سلسله مراتب تشخیصی برای رسیدن به تشخیص این موجودی عفونی یووئیت.

معرفی

بگذارید به دو بزرگترین تئوری علمی در تاریخ بشر فکر کنیم - نظریه تکامل و نظریه بیگ بنگ. در حالی که چندین نکته برای وجود آنها وجود دارد ، هیچ اثبات مستقیمی برای هیچ یک از آنها وجود ندارد. با این حال ، دانشمندان در سراسر جهان همچنان به آنها اعتقاد دارند و بر اساس این نظریه ها مشغول تحقیق و تفحص هستند. منطقی خواهد بود که بیان کنیم که در علم ، عدم وجود شواهد همیشه دلالت بر شواهد عدم حضور ندارد. اگرچه ممکن است ضد انعطاف پذیر به نظر برسد ، اما می توان از نظر پزشکی فوق نیز در مورد داروهای مبتنی بر شواهد (EBM) نیز استفاده کرد. این فرض مبتنی بر این واقعیت است که EBM صرفاً داروی "کتاب آشپزی" مبتنی بر مجموعه ای از شواهد غیرقابل انکار نیست (1). در عوض ، EBM نیاز به ادغام تخصص بالینی با "بهترین شواهد خارجی در دسترس" دارد. شواهد خارجی را می توان از علوم اساسی و از مطالعات در مورد دقت تشخیصی و اثربخشی درمانی تهیه کرد. به این ترتیب ، عدم وجود شواهدی مانند کارآزمایی بالینی تصادفی لزوماً به شواهد عدم حضور در عمل EBM نمی رسد.

یکی از شرایطی که استدلال فوق می تواند کاربردی در چشم پزشکی پیدا کند ، سل چشمی (TB) است. این ارگانیسم ایجاد کننده است ، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (MTB) برای اولین بار در سال 1883 در چشم مشخص شد ، تنها یک سال پس از آنکه رابرت کوچ برای اولین بار باسیلوس را کشف کرد (2). با این حال ، چشم پزشکان همچنان تظاهرات بالینی سل چشمی را با عفونت MTB نهفته در بیمار مرتبط می کنند (5-5). فرض بر این است که عدم وجود شواهد میکروبیولوژیکی عفونت MTB در مایعات چشمی این بیماران ، شواهد کافی برای عدم وجود عفونت مایکوباکتریایی در این چشم ها است. به عبارت دیگر ، عدم وجود شواهد به اثبات غیبت تبدیل می شود. از آنجا که این بیماران دارای شواهد ایمنی و/یا رادیولوژیکی از عفونت سل سیستمیک هستند ، اما هیچ سل ریوی فعال وجود ندارد ، همچنین فرض بر این است که تظاهرات سل چشمی با عفونت سل پنهان همراه است. این امر به یک وضعیت منحصر به فرد منجر شده است. که در آن سل چشمی احتمالاً تنها بیماری عفونی انسانی است که با یک عفونت نهفته همراه است.

در این منظر ، ما ابتدا واگرایی بین مفاهیم سل چشمی و سل نهفته را درک خواهیم کرد ، و اینکه چگونه می توان التهاب داخل چشم را با وجود عدم حضور آن در مایعات چشمی توسط MTB القا کرد. سپس ما تجزیه و تحلیل خواهیم کرد که چگونه سل چشمی [و سایر سل خارج از ریوی (EPTB)] همیشه با سل ریوی فعال (PTB) همراه نیست. سرانجام ، ما بر روی آزمایشات ایمنی سل - تست پوست سل (TST) و سنجش انتشار گاما اینترفرون (IGRA) تمرکز خواهیم کرد - و در مورد روشهای تفسیر معنادار برای تشخیص سل چشمی صحبت خواهیم کرد. برخی از اصطلاحاتی که اغلب در این بررسی مورد استفاده قرار گرفته اند در کادر 1 توضیح داده شده است.

TB چشمی چیست؟

در دو دهه گذشته تحول قابل توجهی در درک ما از سل چشمی دیده شده است. در طی این دوره، سل چشمی با معیارهای بالینی که شامل علائم چشمی مشخص، شواهد جانبی عفونت سیستمیک سل (آزمایش های ایمونولوژیک یا رادیولوژیک) و حذف موجودات غیر سل، و نه لزوماً شواهد هیستوپاتولوژیک یا میکروبیولوژیک سل تعریف شده است (6).، 7). به طور کلی، این تعریف توسط مطالعه چندملیتی سل چشمی (COTS) (8) و همچنین گروه کاری استانداردسازی نامگذاری یووئیت (SUN) (9) تأیید شده است. دامنه علائم چشمی شناسایی شده به عنوان سل چشمی گسترده تر و شامل معیارهای تشخیصی (مانند COTS) است، در حالی که در معیارهای طبقه بندی که اخیراً توسط گروه کاری SUN منتشر شده است، محدودتر است. علاوه بر این، گروه COTS این بیماری را به عنوان "سل چشم" برای اتصال ساختار تشریحی درگیر (چشم) با پاتوژن (Mtb) که نیاز به درمان ضد میکروبی خاص دارد، نامیده است.

علیرغم در دسترس بودن این نامگذاری و معیارهای تشخیصی، تعاریف جایگزین سل چشمی هر از گاهی در ادبیات چشم پزشکی ظاهر می شوند. عبارات «یووئیت سل» یا «یووئیت مرتبط با سل» به طور انتخابی برای بیماران مبتلا به یووئیت و سل سیستمیک فعال، یا زمانی که التهاب داخل چشمی تنها با درمان ضد سل (ATT) برطرف می‌شود، استفاده شده است (12، 13). سل چشمی "فعال" در زمینه شواهد میکروبیولوژیکی یا واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) بیماران از Mtb در مایعات چشمی استفاده شده است (13). بقیه بیماران که اکثریت را تشکیل می دهند و نه سل سیستمیک فعال دارند و نه شواهدی از Mtb در مایعات چشمی دارند، به عنوان یووئیت مرتبط با عفونت سل نهفته برچسب گذاری شده اند (3-5، 12، 13).

عفونت نهفته سل و ناسازگاری آن با سل چشمی

سازمان بهداشت جهانی (WHO) سل نهفته را به عنوان حالت پاسخ ایمنی مداوم به تحریک توسط آنتی ژن های مایکوباکتریایی بدون شواهدی از سل از نظر بالینی فعال (10) تعریف می کند. هیچ اشاره ای به وضعیت بیولوژیکی ارگانیسم در میزبان نمی کند. اگر سل میکروبیولوژیکی را به تنهایی به عنوان "آشکار آشکار" در نظر بگیریم ، بیشتر بیماران مبتلا به سل که فقط با شواهد ایمونولوژیکی سل وجود دارند ، و نه شواهد میکروبیولوژیکی ، به عنوان سل نهفته شناخته می شوند. با این حال ، این فرض در مورد چندین واقعیت مهم که با عفونت نهفته مطابقت ندارند ، از دست می رود. در مرحله اول ، سل چشمی اغلب به دنبال درمان با ATT که نشانگر وجود مایکوباکتری های فعال کننده فعال است ، اغلب برطرف می شود (یا عود نمی کند). ثانیا ، التهاب گرانولوماتوز و شواهد مولکولی/میکروبیولوژیکی MTB که در زیرگروه های مختلف بالینی سل چشمی (14) گزارش شده است ، نماینده واکنش ایمنی در برابر باسیل MTB هستند و با عفونت TB نهفته قابل توضیح نیست.

استدلال نهایی در برابر عفونت سل نهفته در سل چشمی مربوط به درک فعلی وضعیت باکتریایی در عفونت نهفته است. روایت استاندارد برای سل این است که یک سوم از جمعیت جهان با MTB عفونت نهفته دارند و 5-10 ٪ از این افراد آلوده به دلیل "فعال سازی مجدد" عفونت نهفته ، دچار بیماری می شوند (10). عفونت نهفته توسط سیستم ایمنی سل - TST یا IGRA (در صورت عدم وجود بیماری بالینی) تعریف شده است - و به همین دلیل راحت است که هر کسی را با نتایج مثبت TST/IGRA نشان دهید و هیچ بیماری "آشکار" سل را به عنوان سل مخمر ندارد. این روایت اکنون از طریق بررسی ادبیات داده های اپیدمیولوژیک ، از دوره های قبل و بعد از آنتی بیوتیکی (11 ، 15) به چالش کشیده شده است. نشان داده شده است که بیشتر بیماری سل در طی 18-24 ماه از عفونت رخ می دهد ، و در مرحله بدون علامت سل ، وضعیت باکتریایی خاصی (مانند خواب) وجود ندارد. در حقیقت ، در هر دو بیماری نهفته (بدون علامت) و سل فعال ، ارگانیسم ها ترکیبی از باکتری های فعال و غیر تکثیر کننده هستند و وضعیت متابولیک در طول تأخیر مانند حالت تکراری است (16). به طور خلاصه ، وجود التهاب داخل چشم پاسخ دهنده ATT و جدول زمانی پیشرفت از عفونت MTB به بیماری ، به طور موثری نقش عفونت نهفته در پاتوژنز سل چشمی را رد می کند.

در اینجا باید تأکید کرد که وجود سیستم ایمنی سل به دلیل سلولهای T حافظه لزوماً نشانگر وجود باکتری های زنده در بدن نیست. سلول های T حافظه با یک فرآیند آهسته اما پایدار از تجدید خود که وابسته به آنتی ژن نیست ، حفظ می شوند (17). در حالی که این سلول ها ممکن است خودشان نسبتاً کوتاه (30-160 روز) باشند ، حافظه ایمونولوژیک تمایل به طولانی تر شدن طولانی تر (نیمه عمر 8-15 سال) دارد (18). پیامدهای سل چشمی این است که صرف حضور مثبت آزمایش TST/IGRA ، وجود MTB قابل دوام را در بیمار تضمین نمی کند. علاوه بر این ، از بین بردن باکتری ها توسط پاسخ ایمنی میزبان یا ATT بر نتایج TST/IGRA در بیمار تأثیر نمی گذارد.

مکانیسم های احتمالی سل چشمی در "غیبت" شواهد میکروبیولوژیکی عفونت MTB

توضیحات متعددی در مورد عدم وجود MTB در مایعات چشمی و سل سیستمیک فعال وجود دارد ، در بیشتر موارد که به عنوان سل چشمی تشخیص داده می شوند. بهترین توضیحات برای هر دو مشاهده فوق را می توان از مطالعات بافت شناسی موجود در نمونه های سل چشمی بدست آورد. در اینجا نکات کلیدی وجود دارد که از یک مطالعه کلینیکوپاتولوژیک چشم های محاصره شده از 42 بیمار که از نظر هیستوپاتولوژیکی به عنوان سل چشمی اثبات شده اند ، پدید آمده است (19).

1. ارگانیسم های سریع اسید در 37 نمونه از 42 نمونه در ساختارهای ادینه چشمی یا چشمی یافت شد. نمونه های چشمی معمولاً با 1-2 ارگانیسم در کل نمونه ، عمدتاً در مجاورت سلولهای غول پیکر یا ناحیه ای از نکروز ذکر شده بودند.

2. نه از 42 نفر نیز در اندامهای دیگر MTB داشتند که چهار مورد از آنها فقط در اندامهای خارج از ریه بودند.

3. هفت (40 ٪) از 17 گزارش آزمایشی پوست سل (TST) منفی بود ، در حالی که هشت (57 ٪) از 14 رادیوگرافی قفسه سینه طبیعی بود.

این داده ها به وضوح توضیح می دهند که چرا شواهد میکروبیولوژیکی یا حتی مولکولی MTB به ندرت در نمونه های آبی یا زجاجیه از بیماران مبتلا به سل چشمی یافت می شود. اگر ارگانیسم در بافتهای چشمی آنقدر پراکنده باشد ، در مایعات چشمی مجاور حتی بعید تر خواهد بود. علاوه بر این ، موانع شبکیه خون (حتی اگر تا حدی به دلیل التهاب مختل شود) عبور ارگانیسم ها را از بافت های زیرین به مایعات چشمی محدود می کند.

سوال واضحی که از این داده ها به دست می آید این است که اگر چنین Mtb در بافت های چشمی وجود داشته باشد، چه چیزی باعث پاسخ التهابی گسترده در چشم می شود. شواهد کنونی به دو مکانیسم احتمالی اشاره می کند که مستقیماً با تکثیر فعال Mtb مرتبط نیستند. اولین مورد، خودایمنی در برابر آنتی ژن های شبکیه است. مطالعات فلوسایتومتری سلول های T زجاجیه بیماران مبتلا به سل چشمی، یک پاسخ سیتوکین بسیار پیش التهابی را در برابر اتوآنتی ژن های شبکیه، جدای از آنتی ژن های Mtb نشان داده است (20). اینکه چگونه عفونت Mtb باعث ایجاد پاسخ خود ایمنی در چشم می شود، مشخص نیست، اما احتمالاً خودایمنی پاسخ التهابی در چشم را افزایش می دهد. نقش خودایمنی نیز در بیماری سل که سایر اندام ها از جمله سل ریوی را تحت تأثیر قرار می دهد برجسته شده است (21). به عنوان مثال، در ریه ها، آسیب شناسی گسترده بسیار بیشتر از تعداد باکتری های موجود در بافت ها است.

دومین مکانیسم ممکن التهاب ناشی از محصولات باکتریایی است. نشانه های متعددی برای وجود این مکانیسم وجود دارد. در آزمایش‌هایی که نزدیک به یک قرن پیش انجام شد، تزریق Mtb که توسط گرما کشته می‌شود به شریان‌های کاروتید داخلی خرگوش‌ها می‌تواند تقریباً در تمام بافت‌های چشمی التهاب ایجاد کند (22). علاوه بر این، Mtb کشته شده با حرارت به عنوان جزء مکمل کامل فروند، همراه با اتوآنتی ژن های شبکیه برای القای یووئیت خودایمنی تجربی استفاده شده است (23). اخیراً، مطالعات آزمایشگاهی و حیوانی پاسخ ایمنی ذاتی را در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه به آنتی ژن مایکوباکتری و RNA دو رشته ای نشان داده اند (24). با هم، به نظر می‌رسد که تکثیر Mtb، حتی اگر به تعداد کمی وجود داشته باشد که در مایعات چشمی قابل تشخیص نباشد، می‌تواند توسط یک پاسخ خودایمنی شبکیه و محصولات باکتریایی در القای التهاب داخل چشم پشتیبانی شود.

عدم وجود سل سیستمیک در بیماران مبتلا به سل چشمی

از آنجا که شواهد میکروبیولوژیکی عفونت سل چشمی به ندرت یافت می شود ، شواهدی از عفونت سل سیستمیک ، برای تشخیص سل چشمی بسیار مهم است. این می تواند یک بیماری سل فعال (PTB یا EPTB) باشد ، یا در بیشتر موارد ، ایمنی بودن به آنتی ژن های سل. همانطور که در بالا ذکر شد ، حتی در TB چشمی که از نظر هیستوپاتولوژیکی اثبات شده است ، سل فعال سیستمیک ممکن است در همه موارد وجود نداشته باشد (19). این پدیده به تنهایی منحصر به فرد TB نیست. حتی در بین سایر اشکال EPTB ، PTB در بیش از نیمی از موارد یافت نشده است (25). از این رو این سؤال پیش می آید ، چگونه سل ، یا هر EPTB دیگر در صورت عدم وجود بیماری ریوی رخ می دهد. پاسخ احتمالاً در سوله های برون گرا عفونت MTB است که تقریباً در هر ارگان بدن وجود دارد (26). اینها شامل سلول های فاگوسیتیک حرفه ای و سایر سوله های داخل سلولی است که در اندام های مختلف وجود دارد. در میان اینها ، سلولهای بنیادی مغز استخوان (مزانشیمی و هموپوئیت) مورد توجه ویژه ای هستند ، زیرا آنها نه تنها عفونت را در خود جای می دهند بلکه آن را به سایر قسمت های بدن نیز منتشر می کنند. از نظر چشم ، سلولهای اپیتلیال رنگدانه شبکیه (RPE) ممکن است نقش قابل توجهی داشته باشند ، زیرا می توانند MTB فاگوسیتوز ، تا حد مشابه ماکروفاژها (27). سلولهای RPE MT B-laden در حضور MTB نسبت به فاگوسیت های سنتی طولانی تر زنده می مانند ، بنابراین به مخازن ایده آل عفونت در چشم تبدیل می شوند (27). به طور خلاصه ، MTB می تواند در صورت عدم وجود بیماری ریوی در میزبان وجود داشته باشد. عدم وجود PTB در یک مورد مشکوک از سل چشمی نباید از تشخیص جلوگیری کند ، بلکه باید جستجوی EPTB را در جای دیگر بدن تحریک کند. اهمیت نسبی هر یک از انواع شواهد عفونت MTB که در تشخیص سل چشمی استفاده می شود در جعبه 2 آورده شده است.

چگونه شواهد موجود برای تشخیص سل چشمی را تفسیر می کنیم؟

شواهد حمایتی برای تشخیص سل چشمی (جعبه 2) از سلسله مراتب پیروی می کند ، به موجب آن قوی ترین شواهد ممکن نیز نادرترین در عمل بالینی است. در این سلسله مراتب ، شواهد میکروبیولوژیکی MTB در بافت چشمی یا نمونه های سیال قوی ترین و در عین حال نادرترین ارتباط عفونت مایکوباکتریایی با التهاب داخل چشمی است. به طور مشابه ، تقویت DNA مایکوباکتریایی از نمونه های چشمی یا وجود PTB فعال یا EPTB در بیماران مبتلا به علائم چشمی مربوطه ، تشخیصی از سل چشمی است ، مگر اینکه شواهد روشنی برای تشخیص جایگزین وجود داشته باشد. با این حال ، در عمل بالینی ، پاسخ ایمنی به آنتی ژن های MTB که توسط TST (in vivo) یا IGRA (در شرایط آزمایشگاهی) آزمایش شده است ، رایج ترین شواهد برای تشخیص سل چشمی است. این آزمایشات پاسخ سلول T حافظه به MTB را اندازه گیری می کند ، که از توسعه ایمنی تطبیقی علیه ارگانیسم پیروی می کند. با این حال ، هیچ آزمایشی قادر به تمایز بین عفونت و بیماری فعال یا بین عفونت فعلی و گذشته نیست. همانطور که در بالا ذکر شد ، وجود سیستم ایمنی سل لزوماً ادامه عفونت سل در بدن را تأیید نمی کند (15). از این رو ، ابزار این آزمایشات در تشخیص سل چشمی با زمینه ای که در آن انجام می شود ، از نزدیک مرتبط است. این شامل وجود علائم بالینی مناسب و محرومیت از نهادهای غیر TB است. از نظر ریاضی ، مقدار زمینه ای که در آن یک آزمایش تشخیصی اعمال می شود توسط قضیه بیز اندازه گیری می شود (31). با این قضیه ، احتمال پیش آزمون بیماری (شیوع در جمعیت عمومی) و حساسیت و ویژگی آن آزمایش برای محاسبه احتمال پس از آزمون بیماری پس از انجام آزمایش استفاده می شود.

تأثیر قضیه بیز در تفسیر سیستم ایمنی سل برای تشخیص سل چشمی چیست؟در مرحله اول ، این بدان معنی است که این آزمایشات نمی توانند در انزوا برای غربالگری سل چشمی ، به ویژه در جمعیت کم بومی استفاده شوند. به عنوان مثال ، یک مطالعه از ایالات متحده نشان داد که احتمال پس آزمون سل چشمی تنها در بیمار مبتلا به یووئیت و TST مثبت 1 ٪ است (32). با این حال ، احتمال پس از آزمون به 30. 3 ٪ افزایش یافته است ، هنگامی که از TST برای غربالگری بیماران متولد خارجی برای سل چشمی در ایالات متحده استفاده شد (33). در جمعیت های بومی بالا نیز ، ارائه بالینی بر احتمال پیش آزمون تأثیر می گذارد و از این طریق احتمال بعد از آزمون سل چشمی. به عنوان مثال ، در بیمار مبتلا به یووئیت قدامی غیر گرانولوماتوز با درد مفاصل التهابی ، یا با جدا شدن اگزوداتیو دو طرفه که حاکی از بیماری Vogt-koyanagi-harada است ، یک TST مثبت حتی در یک کشور مبتلا به بیماری سل نیز از ارزش کمی برخوردار خواهد بود. در مقابل ، احتمال پیش آزمون بالاتر بیماری سل باعث کاهش مقدار برش برای یک آزمایش مثبت می شود. بنابراین مرکز کنترل بیماری مقدار برش TST از 15 میلی متر استقلال را برای کشورهای غیر بومی و 10 میلی متر برای کشورهای مبتلا به بیماری مبتلا به بیماری (34) توصیه می کند. اگر سابقه تماس با سل اخیر ، بیماری سل قبلی یا سرکوب سیستم ایمنی (به عنوان مثال HIV ، پیوند عضو) وجود داشته باشد ، این قطع حتی در 5 میلی متر پایین تر است. جالب خواهد بود که بررسی کنیم که آیا این قیاس می تواند برای علائم بسیار پیش بینی کننده سل از سل مانند کوروئیدیت مانند سرپیژنی استفاده شود ، تا ارزش برش را در یک جمعیت خاص کاهش دهد. در جدول 1 برخی از اسطوره ها و حقایق مشترک مرتبط با تست های ایمنی سل سل برجسته شده است.

جدول 1 اسطوره ها و حقایق پیرامون ایمنی سل.

وضعیت دشوارتر هنگامی بوجود می آید که علی رغم علائم داستان سل از سل در چشم ، آزمایش های ایمنی سل منفی است. این می تواند یک چالش باشد زیرا این آزمایشات اغلب تنها پیوندی است که بیماری چشمی را به عفونت سل متصل می کند. نشان داده شده است که حتی در فرهنگ تأیید شده PTB ، 10-40 ٪ از افراد منفی HIV می توانند آزمایش TST/IGRA منفی داشته باشند (42). یک متاآنالیز ادبیات منتشر شده نشان داد که IGRA ها حساسیت دارند~70-90 ٪ برای تشخیص بیماری سل فعال ، و ممکن است هنوز هم در تنظیمات بومی بالا و با سن پیشرفته کمتر باشد (43). علاوه بر این ، در CNS سل ، حداکثر دو سوم موارد سل ممکن است IGRA منفی باشد (29). از این رو ، ممکن است که تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به سل چشمی نیز برای ایمنی سل منفی آزمایش کنند. شکل 1 یک مورد از این دست را توصیف می کند که بر اساس نتیجه TST منفی در ارائه اولیه تشخیص داده شده است. در چنین شرایطی ، یک گزینه می تواند آزمایش TST و IGRA را در هر مظنون به TB چشمی ، همانطور که توسط دستورالعمل های COTS توصیه شده است (44 ، 45) باشد. کسانی که با وجود سوء ظن بالینی قوی ، برای TST و IGRA منفی آزمایش می کنند ، باید از نزدیک برای التهاب مداوم یا مکرر پیگیری شوند و در نقاط زمانی مناسب آزمایش شوند.

شکل 1 یک مرد ایمنی 28 ساله با ضایعات زیرپوش سفید مایل به زرد رنگ به ماکولا در هر دو چشم (A ، B) ارائه شده است. بیمار آزمایش پوستی منفی سل ، اشعه ایکس قفسه سینه و آزمایش سیفلیس داشت. وی با یک دوره از کورتیکواستروئیدهای خوراکی تحت درمان قرار گرفت و بیش از چهار ماه از آن استفاده کرد. ضایعات به طور کامل در هر دو چشم (ج) ، چشم چپ) حل شدند. بیمار هشت ماه پس از اتمام درمان با از دست دادن سریع بینایی در چشم چپ ارائه داد. فوندوس چشم چپ گرانولوم کروئیدی بزرگ ، هشت قطر دیسک ، با جدا شدن سروز پوشاننده (D) را نشان داد. چشم راست هیچ ضایعه فعال نداشت. بیمار ، یک کار مهاجر ، از دو سال پیش از تماس سل (TB) خبر داد. وی بیشتر مورد بررسی قرار نگرفت (هرچند ضمانت) و در چهار درمان ضد TB دارویی (بدون هیچ گونه کورتیکواستروئید) شروع به کار کرد. در طی دو هفته از درمان (E) و تقریباً وضوح کامل ضایعه ، پس از پنج هفته (F) کاهش قابل توجهی در اندازه ضایعه وجود داشت.

راه رو

علیرغم تحقیقات مداوم در مورد تشخیص مولکولی این بیماری، احتمالاً سل چشمی حداقل در آینده نزدیک به عنوان یک تشخیص بالینی باقی خواهد ماند. این امر برای بیماری هایی که فاقد استاندارد طلایی هستند غیرعادی نیست (46). به عنوان مثال، تعاریف موردی بر اساس معیارهای بالینی ترکیبی به طور معمول در سایر اشکال پائوسی باسیلاری سل مانند دوران کودکی و سل سیستم عصبی مرکزی استفاده می شود (47، 48). هدف اصلی این معیارها اطمینان از تشخیص زودهنگام بیماری و شروع به موقع ATT است. دستورالعمل های اجماع COTS اخیر برای شروع ATT در اشکال مختلف سل چشمی، گامی در این جهت است (44، 45). مطالعات بیشتری برای تایید نقش ATT به صورت آینده نگر و تعیین مدت زمان مناسب ATT مورد نیاز است. همچنین نیاز به تمایز بین فنوتیپ‌های بالینی مختلف سل چشم، بر اساس ظاهر مورفولوژیکی (مانند گرانولوم مشیمیه، کوروئیدیت شبه سرپیژین و واسکولیت شبکیه) یا بین بیماری حاد، مزمن و عودکننده وجود دارد. این امکان وجود دارد که هر یک از اینها مکانیسم های پاتولوژی متفاوتی داشته باشند و در نتیجه نیازهای تشخیصی و درمانی متفاوتی داشته باشند.

در نتیجه، سل چشمی و عفونت سل نهفته موجودیت های منحصر به فرد متقابل هستند. اولی یک بیماری التهابی چشمی است که نیاز به درمان ضد میکروبی دارد، و دومی نمی‌تواند علائم بالینی داشته باشد - در ریه‌ها یا سایر نقاط بدن. با این حال، نشانگر عفونت نهفته سل - رنگپذیری سل، به دلایلی که در بالا توضیح داده شد، برای تشخیص سل چشمی حیاتی است. با این حال، آزمایش‌های رنگ‌پذیری سل - TST و IGRA، باید در چارچوب سناریوی بالینی تفسیر شوند.

مشارکت های نویسنده

SB مسئول تصور، طراحی و نگارش نسخه خطی بود.

منابع مالی

DBT-Wellcome Trust India Alliance Intermediate Fellowship در تحقیقات بالینی و بهداشت عمومی (#IA/CPHI/18/1/503975)؛بنیاد تحقیقات چشم حیدرآباد.

تضاد منافع

نویسنده اعلام می کند که این تحقیق در غیاب هر گونه روابط تجاری یا مالی که می تواند به عنوان تضاد منافع بالقوه تعبیر شود، انجام شده است.

ویرایشگر Handling NR یک نویسندگی قبلی با نویسنده SB را اعلام کرد.

کادر 1. واژه نامه اصطلاحات (غیر الفبایی). رنگپذیری سل: شواهد غیرمستقیم عفونت فعلی یا گذشته با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mtb) که توسط یک پاسخ ایمنی تطبیقی قابل تشخیص به آنتی ژنهای Mtb (در آزمایش پوستی توبرکولین یا سنجش رهاسازی اینترفرون گاما) استنباط می شود (6).

TB نهفته: وضعیت پاسخ ایمنی مداوم به تحریک توسط آنتی ژن های مایکوباکتریایی بدون شواهدی از سل از نظر بالینی فعال سل - در ریه ها یا هر ارگان خارج از ریوی دیگر (از جمله چشم) (10).

سل فعال: شواهدی از بیماری پیشرونده ریه و/یا سایر ارگان ها به طور کلی با یک فرهنگ مثبت برای یافته های MTB و/یا رونتژنروگرافی و/یا هیستوپاتولوژی سازگار با سل همراه است (11).

عفونت سیستمیک: عفونت MTB در حال انجام در ریه ها و/یا اندامهای خارج از ریه (به استثنای چشم به منظور این بحث) که ممکن است یا ممکن است با بیماری آشکار بالینی فعال همراه نباشد.

جعبه 2. نسبت انواع مختلف شواهد عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (به رنگ) موجود در بیماران مبتلا به بیماری سل و بدون بیماری TB.

توضیح

1. شواهد میکروبیولوژیکی در چشم: هیچ داده واقعی اپیدمیولوژیکی در مورد نسبت بیماران مبتلا به شواهد میکروبیولوژیکی باسیل های اسید سریع در بافت های چشمی در دسترس نیست ، زیرا این تحقیق به ندرت در بیماران مبتلا به سل چشمی انجام می شود.

2- سل فعال سیستمیک (از جمله سل ریوی و خارج از ریوی سل): این داده ها از مطالعه TB چشمی مشارکتی (COTS) گرفته شده است که در آن علائم حاکی از سل (سرفه مزمن ، هموپتیز ، کاهش وزن و عرق شب) در آن یافت شدفقط 8 ٪ از بیماران (28). 23. 3 ٪ اضافی دارای سابقه گذشته از سل ریوی یا خارج از ریوی بودند.

3. سل Healed Systemic: مجدداً ، ترسیم از داده های COTS ، سل بهبود یافته یا غیرفعال ریوی در اسکن توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه در 68. 6 ٪ بیمار یافت شد (28). تعداد بیماران مبتلا به سل چشمی مبتلا به سل بهبود یافته/غیرفعال خارج از ریوی ناشناخته است.

4- سیستم ایمنی سل: در حالی که در حال حاضر یک آزمایش ایمنی سل مثبت سل برای تشخیص سل چشمی در نظر گرفته شده است ، تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به سل TB واقعی (داده های موجود در دسترس) ممکن است منفی را آزمایش کند (شکل 1). 28. 8 ٪ از بیماران مبتلا به سل خارج از ریوی برای آزمایش انتشار گاما اینترفرون (IGRA) (29) مورد آزمایش منفی قرار گرفتند ، و 40 ٪ از بیماران مبتلا به سل که از نظر هیستوپاتولوژیکی اثبات شده بودند ، آزمایش توبرکولین منفی داشتند (19). در مقابل ، بسیاری از بیماران مبتلا به یووئیت غیر TB می توانند دارای سیستم ایمنی سل مثبت باشند که این تعداد بسته به میزان حساسیت سل در جمعیت است. هنگامی که در کلیه بیماران یووییت آزمایش شد ، مثبت بودن IGRA از 14. 4 ٪ در ایالات متحده (13) ، تا 36 ٪ در تایلند (30) بود ، در هر دو مورد بالاتر از مثبت بودن IGRA در جمعیت عمومی مربوطه است. بنابراین ، تعداد قابل توجهی از بیماران بدون سل چشمی ، می توانند از نظر ایمنی سل تست مثبت کنند.

یادداشت ناشر

تمام ادعاهای بیان شده در این مقاله صرفاً مواردی است که نویسندگان دارند و لزوماً نمایانگر سازمان های وابسته خود یا ناشر ، ویراستاران و داوران نیستند. هر محصولی که ممکن است در این مقاله ارزیابی شود ، یا ادعایی که ممکن است توسط تولید کننده آن ساخته شود ، توسط ناشر تضمین یا تأیید نمی شود.

تصدیق

سانچیتا میترا (برای اظهار نظر در مورد نسخه خطی).

منابع

1. Sackett DL ، Rosenberg WM ، Grey JA ، Haynes RB ، Richardson WS. پزشکی مبتنی بر شواهد: چیست و چه چیزی نیست. BMJ (1996) 312 (7023): 71–2. doi: 10. 1136/bmj. 312. 7023. 71

2. von Michel J. über Iris und Iritis. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol (1881) 27: 171–282. doi: 10. 1007/bf01693194

3. Bansal R ، Gupta A ، Gupta V ، Dogra MR ، Bambery P ، Arora SK. نقش درمان ضد سل در یووییت با سل نهفته/مانیفست. Am J Ophthalmol (2008) 146 (5): 772-9. doi: 10. 1016/j. ajo. 2008. 06. 011

4. Ang M ، Hedayatfar A ، Wong W ، Chee SP. مدت زمان درمان ضد سل در یووییت همراه با سل نهفته: یک مطالعه مورد کنترل. Br J Ophthalmol (2012) 96 (3): 332-6. doi: 10. 1136/bjophthalmol-2011-300209

5. Tomkins-Netzer O ، Leong BCS ، Zhang X ، Lightman S ، McCluskey PJ. سیدنی-لندون TB Group-studiation tb studiation از درمان ضد توبه بر روی یووئیت همراه با سل نهفته. Am J Ophthalmol (2018) 190: 164-70. doi: 10. 1016/j. ajo. 2018. 03. 032

6. Gupta V ، Gupta A ، Rao NA. سل داخل چشم - بروزرسانی. Surv Ophthalmol (2007) 52 (6): 561-87. doi: 10. 1016/j. survophthal. 2007. 08. 015

7. Gupta A ، Sharma A ، Bansal R ، Sharma K. طبقه بندی سل داخل چشم. OCUL Immunol Rulamm (2015) 23 (1): 7-13. doi: 10. 3109/09273948. 2014. 967358

8. Agrawal R ، Agarwal A ، Jabs DA ، Kee A ، Testi I ، Mahajan S ، et al. استاندارد سازی نامگذاری برای سل چشمی - نتایج کارگاه آموزشی همکاری سل در چشم (COTS). OCUL Immunol Rulamm (2019) 10: 1–11. doi: 10. 1080/09273948. 2019. 1653933

9. استاندارد سازی کارگروه نامگذاری یووییت (Sun). معیارهای طبقه بندی یووئیت سل. Am J Ophthalmol (2021) 228: 142-51. doi: 10. 1016/j. ajo. 2021. 03. 040

10. سازمان بهداشت جهانی. عفونت سل پنهان: دستورالعمل های به روز و تلفیقی برای مدیریت برنامه نویسی. سازمان بهداشت جهانی (2018) https://apps. who. int/iris/handle/10665/260233.

11. Behr MA ، Edelstein PH ، Ramakrishnan L. بازنگری در جدول زمانی سل. BMJ (2018) 362: K2738. doi: 10. 1136/bmj. k2738

12. Groen-Hakan F ، Van Laar Jam ، Bakker M ، Van Hagen PM ، Hardjosantoso H ، Rothova A. شیوع آزمایش مثبت در رنگ طلای Quantiferon-Tb در یووییت و پیامدهای بالینی آن در یک کشور غیرنمایی برای سل. Am J Ophthalmol (2020) 211: 151–8. doi: 10. 1016/j. ajo. 2019. 11. 009

13. Yakin M ، Kesav N ، Cheng SK ، Caplash S ، Gangaputra S ، Sen HN. ارتباط بین تست طلای Quantiferon-TB و تظاهرات بالینی یووئیت در ایالات متحده. Am J Ophthalmol (2021) 230: 181–7. doi: 10. 1016/j. ajo. 2021. 04. 024

14. Basu S ، Elkington P ، Rao NA. پاتوژنز سل چشمی: مشاهدات جدید و جهت های آینده. سل (Edinb) (2020) 124: 101961. doi: 10. 1016/j. tube. 2020. 101961

15. Behr MA ، Edelstein PH ، Ramakrishnan L. آیا عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس طولانی است؟BMJ (2019) 367: L5770. doi: 10. 1136/bmj. l5770

16. Dutta NK ، PC Karakousis. عفونت سل پنهان: اسطوره ها ، مدل ها و مکانیسم های مولکولی. Microbiol Mol Biol Rev (2014) 78 (3): 343-71. doi: 10. 1128/mmbr. 00010-14

17. Urdahl KB ، Shafiani S ، Ernst JD. شروع و تنظیم پاسخ سلول T در سل. Immunol Mucosal (2011) 4 (3): 288-93. doi: 10. 1038/mi. 2011. 10

18. Macallan DC ، Borghans JA ، Asquith B. حافظه سلول T انسانی: یک نمای پویا. واکسن ها (2017) 5 (1): 5. doi: 10. 3390/واکسن 5010005

19. Wroblewski KJ ، Hidayat AA ، Neafie RC ، Rao NA ، Zapor M. سل چشمی: یک مطالعه کلینیکوپاتولوژیک و مولکولی. Ophthalmol (2011) 118 (4): 772-7. doi: 10. 1016/j. ophtha. 2010. 08. 011

20. Tagirasa R ، Parmar S ، Barik MR ، Devadas S ، Basu S. سلولهای T autoreactive در ایمونوپاتوژنز یووئیت مرتبط با سل. سرمایه گذاری Ophthalmol Vis Sci (2017) 58 (13): 5682-91. doi: 10. 1167/iovs. 17-22462

21. Elkington P ، Tebruegge M ، Mansour S. Tuberculosis: یک بیماری خود ایمنی ناشی از عفونت؟Trends Immunol (2016) 37 (12): 815-8. doi: 10. 1016/j. it. 2016. 09. 007

22. فینوف WC. تغییر در چشم خرگوش ها به دنبال تزریق باسیل های توبرکل مرده به شریان کاروتید مشترک. Am J Ophthalmol (1924) 7: 365-72. doi: 10. 1016/s0002-9394 (24) 90818-X

23. CASPI RR ، PB Silver ، Luger D ، Tang J ، Cortes LM ، Pennesi G ، et al. مدل های موش از یووئیت خود ایمنی تجربی. Ophthalmic Res (2008) 40 (3-4): 169-74. doi: 10. 1159/000119871

24. Basu S ، Fowler BJ ، Kerur N ، Arnvig KB ، Rao NA. فعال سازی التهاب NLRP3 توسط مایکوباکتریایی ESAT-6 و DSRNA در سل داخل چشم. میکروب پاتوگ (2018) 114: 219–24. doi: 10. 1016/j. micpath. 2017. 11. 044

25. Qian X ، Nguyen DT ، Lyu J ، Albers AE ، Bi X ، Graviss EA. عوامل خطر برای انتشار خارج از ریوی سل و مرگ و میر همراه در طول درمان برای سل خارج از ریوی. میکروب های Emerg (2018) 7 (1): 102. doi: 10. 1038/s41426-018-0106-1

26. Mayito J ، Andia I ، Belay M ، Jolliffe DA ، Kateete DP ، خیابان Reece ، et al. سوله های آناتومیک و سلولی برای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در عفونت سل پنهان. J Infect Dis (2019) 219 (5): 685-94. doi: 10. 1093/infdis/jiy579

27. Nazari H ، PC Karakousis ، Rao NA. تکثیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه. JAMA OPHTHALMOL (2014) 132 (6): 724-9. doi: 10. 1001/jamaophthalmol. 2014. 270

28. Agrawal R ، Gunasekeran DV ، Raje D ، Agarwal A ، Nguyen QD ، Kon OM ، et al. تغییرات جهانی و چالش های جهانی با یووئیت سل در مطالعه مشترک سل چشمی. سرمایه گذاری Ophthalmol Vis Sci (2018) 59 (10): 4162-71. doi: 10. 1167/iovs. 18-24102

29. Kim YJ ، Kang JY ، Kim SI ، Chang MS ، Kim YR ، Park YJ. پیش بینی کننده برای سنجش طلای Quantiferon-TB منفی کاذب در بیماران مبتلا به سل خارج از ریوی. BMC Infect Dis (2018) 18 (1): 457. doi: 10. 1186/s12879-018-3344-x

30. Pathanapitoon K ، Kunavisarut P ، Sirirungsi W ، Rothova A. به دنبال سل چشمی: شیوع و تظاهرات بالینی بیماران مبتلا به یووئیت و آزمایش طلای کمی. OCUL Immunol Hlum (2018) 26 (6): 819–26. doi: 10. 1080/09273948. 2016. 1245760

31. گودمن SN. به سمت آمار پزشکی مبتنی بر شواهد 2: فاکتور بیز. Ann Intern Med (1999) 130 (12): 1005-13. doi: 10. 7326/0003-4819-130-12-199906150-00019

32. Rosenbaum JT ، Wernick R. ابزار غربالگری روتین بیماران مبتلا به یووئیت برای لوپوس اریتماتوز سیستمیک یا تجزیه و تحلیل بیزی سل. Arch Ophthalmol (1990) 108 (9): 1291-3. doi: 10. 1001/archopht. 1990. 01070110107034

33. Hong BK ، Khanamiri HN ، Bababeygy Sr ، Rao NA. کاربرد غربالگری معمول سل در بیماران بیمارستان با یووئیت. Br J Ophthalmol (2014) 98 (8): 1091-5. doi: 10. 1136/bjophthalmol-2013-303937

35. Farhat M ، Greenaway C ، Pai M ، Menzies D. آزمایش های پوستی با سل مثبت کاذب: تأثیر مطلق مایکوباکتری های BCG و غیر سل چیست؟Int J Tuberc Lung Dis (2006) 10 (11): 1192-204.

36. Al Zahrani K ، Al Jahdali H ، Menzies D. آیا اندازه اهمیت دارد؟ابزار اندازه واکنشهای سل برای تشخیص بیماری مایکوباکتریایی. Am J Repir Crit Care Med (2000) 162pt 1): 1419–22. doi: 10. 1164/ajrccm. 162. 4. 9912048

37. Menzies D. تفسیر تست تست توبرکولین مکرر ، تبدیل و برگشت. Am J Repir Crit Care Med (1999) 159 (1): 15-21. doi: 10. 1164/ajrccm. 159. 1. 9801120

38. Sharma SK ، Vashishtha R ، Chauhan LS ، Sreenivas V ، Seth D. مقایسه TST و IGRA در تشخیص عفونت سل پنهان در یک محیط بالای سل. PLOS ONE (2017) 12 (1): E0169539. doi: 10. 1371/journal. pone. 0169539

39. Ang M ، Kiew SY ، Wong WL ، Chee SP. اختلاف نظر دو سنجش انتشار اینترفرون- γ و آزمایش پوست سل در بیماران مبتلا به یووئیت. Br J Ophthalmol (2014) 98 (12): 1649-53. doi: 10. 1136/bjophthalmol-2014-305229

40. Chee CB ، Khinmar KW ، Gan SH ، Barkham TM ، Koh CK ، Shen L ، et al. تأثیر درمان سل بر پاسخهای اینترفرون گاما سلول T به آنتی ژن های خاص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس. Eur Repir J (2010) 36 (2): 355-61. doi: 10. 1183/09031936. 00151309

41. Denkinger CM ، Pai M ، Patel M ، Menzies D. Gamma Interferon Release برای نظارت بر پاسخ درمانی برای سل فعال: انفجار در کارخانه اسپاگتی. J Clin Microbiol (2013) 51 (2): 607-10. doi: 10. 1128/jcm. 02278-12

42. Dewan PK ، Grinsdale J ، Kawamura LM. حساسیت کم یک روش انتشار اینترفرون گاما تمام خون برای تشخیص سل فعال. Clin Infect Dis (2007) 44 (1): 69-73. doi: 10. 1086/509928

43. Menzies D، Pai M، Comstock G. متاآنالیز: آزمایش‌های جدید برای تشخیص عفونت سل نهفته: زمینه‌های عدم قطعیت و توصیه‌هایی برای تحقیق. Ann Intern Med (2007) 146 (5): 340-54. doi: 10. 7326/0003-4819-146-5-200703060-00006

44. Agrawal R, Testi I, Mahajan S, Yuen YS, Agarwal A, Kon OM, et al. رهنمودهای توافقی مطالعه مشترک سل چشمی در مورد مدیریت یووئیت سلی-گزارش 1: دستورالعمل‌هایی برای شروع درمان ضد سل در کوروئیدیت سلی. Ophthalmol (2021) 128 (2): 266-76. doi: 10. 1016/j. ophtha. 2020. 01. 008

45. Agrawal R, Testi I, Bodaghi B, Barisani-Asenbauer T, McCluskey P, Agarwal A, et al. رهنمودهای توافقی مطالعه سل چشمی مشترک در مورد مدیریت یووئیت سلی-گزارش 2: دستورالعمل‌هایی برای شروع درمان ضد سل در یووئیت قدامی، یووئیت میانی، پانووئیت و واسکولیت شبکیه. Ophthalmol (2021) 128 (2): 277-87. doi: 10. 1016/j. ophtha. 2020. 06. 052

46. Coggon D، Martyn C، Palmer KT، Evanoff B. ارزیابی تعاریف موردی در غیاب استاندارد طلایی تشخیصی. Int J Epidemiol (2005) 34:949-52. doi: 10. 1093/ije/dyi012

47. گراهام اس ام، احمد تی، امان الله اف، براونینگ آر، کاردناس وی، کاسنگی ام، و همکاران. ارزیابی تشخیص سل در کودکان، 1: تعاریف بالینی پیشنهادی برای طبقه بندی بیماری سل داخل قفسه سینه. اجماع یک پنل متخصص J Infect Dis (2012) 205:S199-208. doi: 10. 1093/infdis/jis008

48. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Estée Török M, Misra UK, Prasad K, et al. مننژیت سلی: تعریف موردی یکسان برای استفاده در تحقیقات بالینی. Lancet Infect Dis (2010) 10:803-12. doi: 10. 1016/S1473-3099(10)70138-9

کلیدواژگان: سل چشمی، عفونت نهفته، سل ریوی، ایمنی واکنشی سل، تست پوستی توبرکولین، سنجش آزادسازی گاما اینترفرون

نقل قول: Basu S (2022) عدم وجود شواهد به عنوان شواهد عدم وجود: مورد عجیب عفونت پنهان باعث سل چشمی می شود. جلو. افتالمول. 2:874400. doi: 10. 3389/fpht. 2022. 874400

دریافت: 12 فوریه 2022; پذیرش: 31 مارس 2022; تاریخ انتشار: 02 مه 2022.

نارسینگ رائو، دانشگاه کالیفرنیای جنوبی، ایالات متحده

حسین نظری، دانشگاه شهرهای دوقلوی مینه‌سوتا، ایالات متحده آمریکا جیوتیرمای بیسواس، سانکارا نترالایا، هند

حق چاپ © 2022 Basu. این یک مقاله با دسترسی آزاد است که تحت شرایط Creative Commons Attribution License (CC BY) توزیع شده است. استفاده، توزیع یا تکثیر در سایر انجمن‌ها مجاز است، مشروط بر اینکه نویسنده (نویسندگان) اصلی و صاحب (ها) حق نسخه‌برداری اعتبار داشته باشند و طبق رویه دانشگاهی پذیرفته شده، به انتشار اصلی در این مجله استناد شود. هیچ گونه استفاده، توزیع یا تولید مثلی که با این شرایط مطابقت ندارد مجاز نیست.